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申请人

信息

姓名

（自然人）

身份证号码

名称

（法人或

其他组织）

统一社会信用

代码

政务服

务部门

的告知

政务服务事项

实行告知承诺制的

证明事项

证明事项的设定依据

承诺方式

□纸质文本

□电子文本

虚假承诺的法律责任

对提供虚假承诺办理相关事项

的，政务服务部门依法依规撤销

相关决定，将申请人纳入失信人

名单，符合法定行政处罚情形的

给予行政处罚。

申请人

的承诺

（一）无不良信用记录或未曾作出虚假承诺；

（二）已经知晓政务服务部门告知的全部内容；

（三）符合政务服务事项证明事项相关条件要求；

（四）愿意承担虚假承诺的法律责任；

（五）上述承诺意思表示真实。

申请人： 政务服务部门：

年 月 日 年 月 日